沈阳中小学生参保基本医疗保险待遇

　　筹资标准

　　中小学生居民医疗保险筹资标准一览表 单位：元

参保学生类别	每人每年筹资合计	基本医疗保险		大额补充医疗保险
		个人缴纳	政府补助
普通学生	350	70	280	10
低保户		0	350
重度残疾人（二级以上）		0	350
低保边缘户学生		70	280

　　基本医疗保险待遇

　　参保学生须持本人医疗保险卡和《就医手册》到沈阳市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构就医。在定点医疗机构住院治疗的，需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分，并将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构留存。出院结算时，参保学生只需要交纳个人负担部分费用，应由统筹基金支付的费用，由沈阳市社会医疗保险管理局与定点医疗机构直接结算。出院结算后，医疗保险卡、就医手册归还本人。

　　新参保学生待遇起止时间自参保缴费当年的9月1日到次年12月31日。参保学生基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为12.5万元。具体待遇标准如下：

　　1.门、急诊待遇

　　⑴急诊：门诊急诊抢救留院观察转住院留观期间及门诊急诊抢救期间死亡发生的符合政策规定的医疗费由统筹基金支付。统筹基金支付比例60%，个人自付40%。

　　⑵门诊规定病种：

　　办理流程：患有门诊规定病种疾病的参保学生可持本人近2年病历资料、医疗保险卡、《就医手册》、近期免冠1寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，到指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定合格后，由市医保局核发《沈阳市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗证》。

　　门诊规定病种范围：恶性肿瘤放疗、化疗(仅限膀胱灌注)、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病(脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病)、再生障碍性贫血、血友病、乳腺癌和前列腺癌内分泌治疗、重症肌无力、肺源性心脏病(心功能3级)、风湿性心脏病(心功能3级)、类风湿性关节炎、偏执型精神病、血管支架术后抗凝治疗(限术后一年)、冠状动脉旁路移植术后(限术后一年)、慢性肾功能不全(失代偿期)药物治疗、脑垂体泌乳素瘤、白塞氏病、多发性肌炎和皮肌炎、真性红细胞增多症、脑垂体前叶功能减退、进行性核上性麻痹、癫痫。

　　门诊规定病种统筹基金支付比例一览表

定点医疗机构等级	统筹基金支付比例
社区卫生服务站	85％
一级医院	80％
二级医院	70％
三级医院	60％
特大型三级医院	55％

　　⑶门诊统筹待遇

　　参加我市城镇居民基本医疗保险的在校中小学生可享受门诊统筹待遇。参保学生在办理参保、续保手续时，本着就近的原则，可将户籍所在地或居住地的社区卫生服务中心(站)或乡镇卫生院作为本人门诊统筹就医的定点医疗机构。一个自然年度内，发生的符合基本医疗保险支付范围的普通门(急)诊医疗费用和意外伤害门诊医疗费用统筹基金按规定予以支付。

　　统筹基金起付标准为每月20元，起付标准以上符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，月最高支付限额为80元。

　　居民门诊统筹实行定点就医管理。居民门诊统筹定点医疗机构一经选定，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医院。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　2.家庭病床

　　患有家庭病床病种疾病的参保学生，符合住院条件、本人生活不能完全自理、到定点医院住院确有困难确需系统治疗的可申请办理家庭病床。

　　病种范围：癌症(晚期);糖尿病并发症;心脑血管疾病及并发症;慢性肺心病;精神类疾病。

　　城镇居民家庭病床医疗费用报销比例一览表

定点医疗机构等级	起付标准（元/次）	统筹基金支付比例
一级医院	100	85%
区属二级医院	150	80%
市属二级医院	200	75%
三级医院	300	70%
特大型三级医院	450	65%

　　3.住院待遇

　　⑴定点医疗机构住院治疗;

　　⑵因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗;

　　⑶经审批后转往外地就医治疗;

　　⑷本市户籍的在校学生外出探亲期间住院治疗;

　　⑸非本市户籍的在校学生寒暑假及法定假日回家探亲、在校学生外地实习期间在当地住院治疗;

　　中小学生住院医疗费用报销比例一览表 单位：元

费用 发生地	医疗机构级别 或发生状况	统筹基金 起付标准	统筹基金支付比例	个人自付比例
市级统筹范围内	一级（含社区）	100	90％	10％
	区属二级	150	88％	12％
	市属二级	200	85％	15％
	三级	300	78％	22％
	特大型三级	500	73％	27％
外省市	本市户籍在校学生外出探亲期间住院治疗	500	73％	27％
	非本市户籍在校学生寒暑假及法定假日回家探亲期间
	在校学生外地实习期间
	转外就医	1000	60％	40％

　　注：(1)统筹基金支付比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

　　(2)统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。但精神病、急慢性传染性肝炎、浸润性肺结核、慢性纤维空洞性肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

　　4.意外伤害纳入学生医疗保险

　　参加城镇居民基本医疗保险的学生因意外伤害住院发生的符合居民基本医疗保险支付范围内的医疗费用由居民基本医疗保险统筹基金给予支付。

　　5.城镇居民基本医疗保险与商业保险之间的衔接

　　商业保险是居民医保的补充保险，两个险种参保缴费后，参保的中小学生在就医时先由城镇居民基本医疗保险按比例结算，符合商业保险公司规定报销范围的疾病，可后到商业保险公司进行城镇居民基本医疗保险补充险的二次报销。