沈阳职工医保待遇政策有哪些?

　　沈阳职工医保待遇政策有哪些?

　　沈阳职工医保待遇政策：

　　【统筹基金最高支付限额】

　　符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元。

　　【门、急诊待遇】

　　1 急诊：参保人门(急)诊抢救的，符合基本医疗保险急危重病参考病种及关键标准的，确诊后发生的医保政策范围内医疗费用统筹基金支付比例为70%，其统筹支付费用不计入职工门诊统筹支付限额。

　　政策依据：《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法(2022年版)的通知》(辽医保发〔2022〕19号)。

　　2 门诊慢特病：

　　政策依据：《关于规范全省门诊慢特病保障制度的通知》(辽医保发〔2022〕17号)、《关于印发<辽宁省门诊慢特病经办服务规程(试行)>的通知》 (辽医保〔2022〕79号)、《关于完善全省门诊慢特病保障政策的通知》(辽医保发〔2023〕10号)、《关于调整部分门诊慢特病病种认定材料的通知》(辽医保〔2023〕36号)、《沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊规定病种管理暂行办法》(沈劳社发〔2009〕4号)、《关于调整城镇职工医保门诊规定病种有关事宜的通知》(沈医保发〔2019〕153号)、《关于调整职工门诊规定病种的通知》(沈医保发〔2020〕31号)、《关于印发沈阳市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病管理办法的通知》(沈医保发〔2023〕7号)、《关于完善我市职工基本医保门诊特殊病保障政策的通知》(沈医保发〔2023〕15号)。

　　1.病种范围：特殊病病种：透析、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、恶性肿瘤(内分泌治疗)、恶性肿瘤(镇痛治疗)、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、血友病重型、血友病中型、血友病轻型、严重精神障碍、艾滋病、耐药性结核病。

　　慢性病病种：重症肌无力、系统性红斑狼疮、银屑病、骨髓增生异常综合征、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、乙型肝炎、恶性肿瘤(辅助治疗)、类风湿性关节炎、慢性肾脏疾病、帕金森病、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、多发性肌炎/皮肌炎、心肌梗死、高血压(合并症)、糖尿病(合并症和并发症)、术后抗栓治疗、结核病(普通型)。

　　2.统筹基金支付比例：特殊病中透析比例为94%，其余病种85%;慢性病病种比例为在职75%，退休85%。

　　3.认定：患有门诊特殊病病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊特殊病待遇。

　　2024年不再受理门诊慢性病申请，不再开展门诊慢性病认定，门诊医疗费按普通门诊统筹政策报销。

　　3 门诊统筹：沈阳市参保职工于本地职工门诊共济定点医院普通门诊就医，发生的符合医保政策范围内的门诊费用，统筹基金按规定标准给予支付。

　　政策依据：沈阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则(沈医保发〔2023〕19号)。

　　【市内住院待遇】

　　1 定点医疗机构住院治疗。

　　2 因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗。

　　政策依据：《沈阳市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》(沈劳社发〔2001〕37号)、《关于参加基本医保人员调整个人自付比例的通知》(沈劳社发〔2005〕32号)、《关于调整基本医疗保险住院统筹基金结算标准及增加单病种有关问题的通知》(沈劳社发〔2009〕10号)。

　　注：1.统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

　　2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额(不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用)。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、艾滋病不设立统筹基金起付标准;恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。

　　【异地医疗待遇】

　　政策依据：《关于印发<沈阳市参保人员异地就医管理办法>的通知》(沈医保发〔2019〕133号)、《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》(沈医保发〔2021〕22号)、《关于沈阳市参保人员异地就医管理若干问题的通知》(沈医保发〔2020〕55号)、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知》(沈医保联发〔2022〕8号)。

　　1 异地长期居住人员：原异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员,以上人员须满足在备案地居住六个月以上，且本人有异地长期居住要件(异地长期居住要件是指：户口、房产证、居住证，提供其中任意一种备案材料即可)。

　　2 临时外出人员：指除上述情况外，各类临时在异地就医的人员(含原异地转诊、探亲人员)。

　　沈阳作为参保地，我市参保临时外出人员在异地住院就医时，无需办理备案，免申即享自动开通直接结算服务。如就医地有备案需要，可通过线上或线下渠道办理。

　　3 异地长期居住人员住院就医待遇：以信用承诺为前提，自助办理备案，即时开通双向住院待遇。在备案地因病住院治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　(1)异地长期居住人员备案到北京市、上海市时，需提供异地长期居住要件，给予保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇，否则，将我市定点医疗机构住院就医报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险补偿比例)下调10个百分点;可实行要件容缺管理，事后补齐要件即予以认可，原则上补齐要件5个工作日后，恢复我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。

　　(2)异地长期居住人员(除备案到北京市、上海市外)，备案成功后，同时保留我市定点医疗机构住院就医本地医保待遇。

　　(3)异地住院就医，起付标准不享受减免待遇。我市住院就医享受减免起付标准的，累加异地住院就医次数。

　　4 临时外出人员住院就医待遇：基本医疗保险统筹基金，以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调至2.5倍，报销比例下调10个百分点。职工大额医疗保险按我市基本医疗保险统筹基金待遇标准执行;补充险按原政策不变。

　　5 异地急危重病就医及待遇：我市参保人员在异地发生符合省局19号文附件《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》中所列急危重病且发生治疗费用的，可直接结算相关门(急)诊、住院医疗费用，未能直接结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。

　　(1)异地长期居住人员在备案地发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例执行;在备案地发生的急危重病住院费用，基本医疗保险待遇按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行。

　　(2)临时外出人员(含异地长期居住人员在备案地以外)发生的急危重病门(急)诊抢救医疗费用，按照我市急危重症门(急)诊抢救报销比例(包括基本医疗保险统筹基金、职工大额医疗保险补偿比例)下调10个百分点;上述情况发生的急危重病住院费用，基本医疗保险统筹基金以我市同级别定点医疗机构待遇标准为基准，起付线上调2倍，报销比例不变;职工大额医疗保险补偿比例，按照我市标准执行;起付标准不享受减免待遇。

　　6 异地门诊统筹联网直接结算待遇：异地长期居住人员可在备案地一级及以上已开通异地就医直接结算且支持门诊统筹报销的定点医疗机构享受门诊统筹待遇，同时保留我市门诊统筹就医待遇。异地就医门诊统筹待遇，执行我市相关政策。“临时外出就医”人员不享受异地职工门诊统筹待遇。

　　7 异地门诊慢特病结算待遇：具有糖尿病、高血压、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5种门诊慢特病待遇的参保人员，在跨省异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。具有我省统一门诊慢特病待遇的参保人员，在省内异地已开通门诊慢特病异地就医直接结算的定点医院，享受门诊慢特病异地就医联网直接结算待遇。未能联网结算的可持报销要件回我市经医保经办机构认定后给予手工报销。异地就医门诊慢特病待遇，按照我市就医待遇标准执行。其中，尿毒症透析治疗等定额管理病种，以我市人均月结算定额作为支付限额管理。门诊慢特病定额管理的病种，对参保人在参保地、就医地执行同一限额管理。

　　8 异地备案方式：参保人员可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案微信小程序办理跨省异地就医备案，或使用沈阳智慧医保APP、沈阳智慧医保微信公众号、沈阳政务服务APP、辽事通APP、盛事通APP、沈阳政务服务网，线上办理跨省及省内异地就医备案，也可在沈阳市医保中心各区服务窗口或自助一体机进行办理。异地长期居住人员备案满六个月后可办理终止或变更。

　　【补充医疗保险待遇】

　　政策依据：《关于建立城镇职工补充医疗保险的通知》(沈人社发〔2011〕144号)、《关于完善沈阳市基本医疗保险异地就医相关工作的通知》(沈医保发〔2021〕22号)。

　　1 保障人群：参加我市城镇职工基本医疗保险和城镇职工大额医疗费用补助保险，并足额缴纳城镇职工基本保险和大额医疗费用补助保险费的在职职工、灵活就业人员及退休人员。

　　2 承办单位：中国人民健康保险股份有限公司沈阳中心支公司具体承办沈阳市城镇职工补充医疗保险。

　　3 补偿范围：参保人员发生的符合基本医疗保险规定的住院费用、门(急)诊抢救费用，在城镇职工基本医疗保险统筹基金年最高支付限额阶段内，符合基本医疗保险统筹基金支付范围的个人按规定比例自付部分(不含起付标准)，超过600元以上(不含600元)的医疗费用。

　　超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后享受职工大额医疗费用补助保险待遇的个人自付部分，不在补充医疗保险的报销范围内。

　　4 补充医疗保险补偿比例：

　　5 结算方式：参保人员在本市定点医疗机构发生的符合补充医疗保险支付的医疗费用，直接在定点医疗机构享受补偿待遇。

　　异地长期居住人员在异地就医时需办理异地备案。异地就医时持本人开通医保功能的社会保障卡、医保电子凭证等办理入院登记和出院结算。异地就医直接结算，执行就医地支付范围(包括基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围)及有关规定;异地就医手工报销，执行参保地支付范围及有关规定;待遇标准、医保定点等报销政策均执行参保地规定。特殊原因不能直接结算的，由市医保中心按照本地目录范围、支付标准受理报销业务。相应补充医疗保险的补偿款由承办商险公司进行支付。

　　【生育保险待遇】

　　政策依据：《女职工劳动保护特别规定》(中华人民共和国国务院令第619号)、《辽宁省人口与计划生育条例》(2021年修正版)、《关于进一步完善生育保险政策的指导意见》(辽人社〔2014〕310号)、《关于进一步完善生育保险有关政策的通知》(辽人社〔2017〕186号)、《沈阳市人力资源和社会保障局 沈阳市财政局关于调整城镇职工生育保险有关政策的通知》(沈人社发〔2013〕22号)、《沈阳市人力资源和社会保障局等四部门关于生育保险和职工基本医疗保险合并实施试点有关问题的通知》(沈人社发〔2017〕63号)、《关于转发<辽宁省医保局 财政厅关于做好生育医疗保障有关工作的通知>的通知》(沈医保发〔2022〕20号)、《关于进一步做好基本医疗保险异地就医结算工作的通知》(沈医保联发〔2022〕8号)。

　　1 就医流程

　　参保人员持本人社会保障卡或医保电子凭证及相关资料到我市生育保险定点医疗机构就医。参加生育保险的职工省内异地生育(含计划生育)住院医疗费用可以在省内异地联网的生育保险定点医疗机构直接联网结算，未能联网结算的异地生育(含计划生育)医疗费用由参保人员先行垫付，医疗终结后手工报销。参保人员异地生育(含计划生育)无需办理任何手续，不区分基本医疗保险异地就医备案类别，均按我市生育保险本地就医待遇报销生育(含计划生育)医疗费。

　　2 生育待遇

　　1.女职工：(1)在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术可享受生育医疗费待遇。(2)连续缴费满10个月(含)以上并继续缴费(补缴时间不计算，符合政策规定的除外)，分娩、流产、引产可享受生育津贴待遇。

　　2.男职工：(1)符合计划生育政策规定，在待遇期内，其未就业配偶(指未参加基本医疗保险)分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的，可享受男职工未就业配偶生育医疗费待遇;(2)符合计划生育政策规定，连续缴费满10个月(含)以上并继续缴费(补缴时间不计算，符合政策规定的除外)，配偶分娩的，可享受男职工护理假工资待遇。

　　3.外国籍职工: 女职工分娩、妊娠28周及以上引产或死胎的可享受生育医疗费及生育津贴待遇，男职工可享受男职工护理假工资待遇，最多享受3次。

　　4.参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构生育或实施计划生育手术住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例。

　　5.2024年1月1日(含)起，参保职工在我市或异地生育保险定点医疗机构生育(含计划生育)门诊费用纳入门诊统筹支付范围，按照门诊统筹待遇标准报销，不区分基本医疗保险异地就医备案类别。

　　6.参保职工就医发生的门诊和住院医疗费中需个人负担的费用，可使用医疗保险个人账户支付。

　　7.参保职工在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。

　　8.生育津贴与工资不兼得，退休人员不计发生育津贴。

　　3 申领流程

　　政策依据：《关于印发辽宁省医疗保障经办政务服务事项清单的通知》(辽医保〔2024〕4号)。

　　申领生育津贴(包含女职工分娩、女职工流产、引产、男职工护理假工资)、男职工未就业配偶生育医疗费及报销未能联网结算的异地生育(含计划生育)医疗费的，应于医疗终结后，由单位经办员持办理资料至医保中心窗口办理(单位经办员需出示身份证核验身份)，单位经办员也可以通过沈阳市医保局网站单位网厅、沈阳政务服务网医保网上服务线上申领生育津贴(本次就医已经在沈阳市定点医院享受生育医疗费报销待遇)。参保人员本人也可以通过沈阳市医疗保障局网站个人网厅、沈阳政务服务网医保网上服务、国家医保服务平台APP、沈阳智慧医保APP线上申请异地生育(含计划生育)医疗费报销及申领生育津贴。津贴拨付到参保单位，再由单位发放给参保职工。

　　(一)女职工妊娠分娩生育津贴所需资料

　　1.《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

　　2.《生育登记单》(无法提供或政策外生育的，新生儿出生日期在2021年6月1日及之后的，不享受《辽宁省人口与计划生育条例》规定的增加的产假天数)。

　　(二)女职工流产、引产生育津贴所需资料

　　门诊就医患者提供《手术记录单》或《药流记录单》，自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历及相关辅助检查报告单，住院患者提供《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章)。

　　(三)申领男职工护理假工资所需资料

　　1.《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

　　2.《生育登记单》。

　　(四)申领男职工未就业配偶生育医疗费补贴(产前检查补贴)所需资料

　　1. 有效身份证件(社会保障卡需开通金融功能);

　　2.《医疗费收据》;

　　3.《病历首页》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章);

　　4.《结婚证》;

　　5.承诺书(本人或代办人填写)。

　　(五)报销妊娠分娩医疗费所需资料

　　1.有效身份证件(社会保障卡需开通金融功能);

　　2.《医疗费收据》;

　　3.费用清单;

　　4.《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章)。

　　(六)报销流产、引产、计划生育手术医疗费所需资料

　　1.有效身份证件(社会保障卡需开通金融功能);

　　2.《医疗费收据》;

　　3.费用清单;

　　4.门诊就医患者提供《手术记录单》或《药流记录单》;自然流产门诊就医患者提供完整门诊病历资料及相关辅助检查报告单;住院患者提供《病历首页》、《入院记录》、《医嘱单》、《手术记录单》或《分娩记录单》、《出院小结》复印件(加盖病历复印专用章)。

　　(七)报销产前检查、产后检查医疗费所需资料

　　1.有效身份证件(社会保障卡需开通金融功能);

　　2.《医疗费收据》;

　　3.费用清单;

　　4.门诊病历资料。

　　注：1.单位经办员办理生育津贴业务需提供身份证，核实是否为单位经办员，如非单位经办员办理，需提供《单位授权委托书》，如转至本人社会保障卡，需提供《生育津贴转入社会保障卡申请表》，以上表格可登陆沈阳市医疗保障局网站：https://ybj.shenyang.gov.cn“下载中心”下载、打印。

　　2.参保人本人办理的需提供本人有效身份证件、他人代办的提供代办人有效身份证件。

　　【业务经办区域划分】

　　沈阳市医疗保障事务服务中心

　　和平分中心:和平区政务服务中心，和平区长白西路51号沈河分中心:沈河区政务服务中心，沈河区先农坛路13号

　　皇姑分中心:皇姑区政务服务中心，皇姑区金山北路21-8号城建地产大厦

　　大东分中心:大东区政务服务中心，大东区观泉路102-6号

　　铁西分中心:铁西区五险合一(人社社保医保)综合服务大厅，铁西区北一西路50号

　　铁西分中心张士办理部:铁西区经济技术开发区人力资源和社会保障大厅，经济技术开发区流花湖街1号

　　浑南分中心:浑南区全运路109号，沈阳创新天地H座7楼

　　于洪分中心:于洪区沈新路10号网点6门

　　沈北分中心:沈北新区政务服务中心，沈北新区天乾湖街16号

　　苏家屯分中心:苏家屯区政务服务中心，苏家屯区南京南街1088-3号

　　辽中分中心:辽中区政务服务中心，辽中区滨水新区蒲水路28号

　　新民分中心:新民市政务服务中心，新民市南环东路21号法库分中心:法库县政务服务中心，法库县吉祥街道兴法路22-2号

　　康平分中心:康平县胜利街道迎宾路101号1层

　　公共业务服务部:皇姑区崇山中路103号社保大厦二楼

　　注:上述内容如遇政策调整和地址变更，以新政策和新地址为准。

　　温馨提示：

　　如果想进一步了解沈阳市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保障局网站(ybj.shenyang.gov.cn)。

　　沈阳医保服务电话：024-12345-1-7