2026沈阳居民医保报销标准

　　参加城乡居民医保，可以享受这些待遇：

　　参保人员需持本人社会保障卡或医保电子凭证，可自主选择到定点医疗机构就医。出院结算时，应由个人承担部分，由个人现金支付;应由居民医保基金支付的部分，由沈阳市医疗保障事务服务中心与定点医疗机构进行结算。

　　▶报销限额

　　纳入医保目录符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，居民医保基金年度最高报销15万元。

　　▶门急诊待遇

　　1.急诊

　　因急危重症在医疗机构门(急)诊抢救或在120急救车上实施紧急救治，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用(须含治疗费收费项目的)由居民医保基金按60%比例报销。

　　2.门诊慢特病

　　统筹基金支付比例：艾滋病、结核病(普通型)、耐药性结核病、乙型肝炎、丙型肝炎(基因1b型)、丙型肝炎(非基因1b型)、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤(放化疗)、严重精神障碍、血友病轻型、血友病中型、血友病重型、其他内分泌代谢疾病(未成年人)、癫痫(未成年人)、儿童生长激素缺乏症(未成年人)、康复治疗(未成年人)统筹基金支付比例为80%。其他门诊慢特病，统筹基金支付比例一级医疗机构(含基层及未定级医疗机构)80%;二级医疗机构70%;三级及以上医疗机构60%。

　　支付限额：门诊慢特病Ⅰ类病种限额标准，可登录沈阳市医疗保障局官网查询;Ⅱ类病种限额标准为每季度650元。Ⅰ类各病种待遇、Ⅰ类和Ⅱ类病种待遇可兼得，参保人员按照病种限额标准结算，但同一病种下细分病种待遇不可兼得。参保人员评定患有两种或两种以上Ⅱ类病种的，限额标准为每季度750元。

　　【注】一个自然年度内，门诊慢特病患者在居民医保和职工医保之间转移接续参保关系的，门诊慢特病支付限额分别计算，但不可以重复享受待遇。

　　门诊慢特病认定：患有门诊慢特病种疾病的参保人员可持本人有效身份证件(社会保障卡或身份证)、与申报病种相关的近期完整病历及相关检查资料到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由沈阳市医保中心登记备案给予门诊慢特病待遇。

　　▶门诊统筹

　　参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构或乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构(在校大学生由所在学校统一办理)，在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次⽀付⽐例为80%

　　选择乡镇卫⽣院为⻔诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫⽣室可同时作为本⼈⻔诊统筹定点医疗机构。符合规定的⻔诊医疗费⽤统筹基⾦⽀付⽐例为55%，起付标准和最⾼⽀付限额标准累计计算，其中村卫⽣室最⾼⽀付限额为每季50元，村卫⽣室⼀般诊疗费标准为6元/⼈次(个⼈承担0.5元，医保统筹基⾦⽀付5.5元，统筹基⾦最⾼⽀付限额每年每⼈不超过11元)，乡镇卫⽣院⼀般诊疗费每次⽀付⽐例为80%。

　　门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

　　▶两病门诊用药保障

　　经定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可自愿在居民门诊统筹定点医疗机构或其他开展基本公共卫生服务的二级及以下定点医疗机构享受“两病”医保待遇，具体定点医疗机构名单可在沈阳市医疗保障局官网查询。符合规定的“两病”用药无起付标准，统筹基金支付比例为65%，高血压年限额为200元，糖尿病年限额为400元。同时患有两种疾病的，按糖尿病年限额标准执行。

　　▶市内住院待遇

　　1.定点医疗机构住院治疗：

　　2.因急诊抢救在⾮定点医疗机构住院治疗：

　　参保⼈员因急诊抢救在本市⾮定点医疗机构住院的， 统筹基⾦起付标准1200元，⽀付⽐例为60%。

　　▶居民大病保险

　　1.保障范围

　　凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。参保人员在参保年度内，门(急)诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付超过居民大病保险起付标准1.8万元的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：

　　基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分(不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分)。

　　超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。

　　2.补偿比例

　　在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付。超过起付标准2.48万元以上5万元（含5万元）以下的支付比例为60%，5-10万元（含10万元）的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。 困难群众的起付标准按照原起付标准18000元的50％执行，报销比例提高至75%。

　　3.年度最高支付限额

　　除享受医疗救助资助参保政策的困难群体外，城乡居民大病保险年度最高支付限额40万元

　　▶生育保险待遇

　　 1.2025年1月1日起，参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构产前检查待遇标准为一个孕期内限额1500元，不设起付标准，报销比例60%，不区分基本医疗保险异地就医备案类别

　　2.参加城乡居民医疗保险的人员，产前检查待遇仅限于支付产前检查费用，不能用于支付流引产、计划生育手术、产后检查费用

　　3.参加城乡居民医疗保险的人员，在待遇期内分娩、流产、引产、实施计划生育手术住院可享受生育医疗费待遇

　　4.参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构计划生育住院的，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准和支付比例

　　5.2025年1月1日起，参加城乡居民医疗保险的人员在我市或异地生育保险定点医疗机构住院分娩的，包括生育住院，含怀孕满28周及以上引产、死胎，免除基本医疗保险相应等级医疗机构的起付标准，执行我市基本医疗保险相应等级医疗机构的支付比例

　　6.2025年1月1日起，将“取卵术”等8个辅助生殖类医疗服务项目纳入我市基本医疗保险基金支付范围，参加城乡居民医疗保险的人员在省内“辅助生殖门诊”就诊，不设起付标准，报销比例为50%，最多享受2次

　　 7.参加城乡居民医疗保险的人员在国外、港澳台发生的医疗费，生育保险基金不予支付。